刘国艳,薛凤霞
摘要:宫颈锥切术可能导致患者宫颈狭窄和宫颈功能不全,目前的研究认为宫颈锥切术对患者的
生育能力无显著影响;虽然宫颈锥切术是否会增加未来妊娠流产、早产、胎膜早破、低出生体重儿
的风险尚有争议,但更多的研究表明锥切可能增加不良妊娠结局的风险,其中宫颈锥切术的术式、
深度和手术至妊娠的时间是影响不良妊娠结局重要因素。应用超声监测宫颈长度可能有助于预
测早产。目前尚没有证据表明宫颈锥切术增加剖宫产率。
关键词:宫颈锥切;妊娠;分娩
中图分类号:R71 文献标志码:C
Abstract:Cervicalconizationmayleadtocervical
stenosisandcervicalincompetence.Noevidenceofsecondaryinfertilitycausedbycervicalconization
wasfound.Thoughitisunclearwhethercervicalconizationincreasethesubsequentriskofabortion,
pretermdelivery,prematureruptureofmembranes,lowbirthweight;morestudyshowthatconizationin-
creasesriskofadverseobstetricoutcomes.Modeanddepthofconizationandprocedure-to-pregnancyinter-
valmaybeimportantriskfactorsofadverseobstetricoutcomes.Sonographicsurveillanceofcervicallength
maybeapredictorofpretermdelivery.NoevidenceshowthatrateofC-sectionisincreasedaftercervical
conization.
Keywords:cervicalconizationinfertility;pregnancy;
delivery
宫颈锥切术是美国阴道镜检查与子宫颈病理学会
(ASCCP)推荐的治疗宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithe-
lialneoplasia,CIN)Ⅱ~Ⅲ的主要策略。CIN是一种与人乳
头瘤病毒(HPV)感染相关的宫颈癌前病变,目前已成为生
育年龄妇女常见的妇科疾病之一。最常用的宫颈锥切术包
括宫颈环形电切术(loopelectricalexcisionprocedure,LEEP)
和冷刀锥切术(coldknifeconization,CKC)。随着宫颈锥切
术的普及,其对于术后患者受孕能力、妊娠结局以及分娩方
式的影响越来越受到妇产科临床医师和患者的关注。
1 宫颈锥切术对受孕能力的影响
理论上,宫颈锥切术至少有两方面因素可能会影响患
者生育能力,一方面是宫颈狭窄,可能阻碍精子进入宫腔;
另一方面是破坏了宫颈分泌黏液的腺体。另外必须要注意
到,导致CIN的HPV感染本身也会增加妇女感染其他性传
播疾病的危险性,相应地会增加输卵管损伤,后者也是影响
患者生育能力的一个原因。文献报道宫颈锥切术术后宫颈
狭窄的发生率为0·5~5·2%,如多次手术、宫颈病灶过深
时则发生率高达19%。宫颈管部分黏膜被切除,宫颈狭窄
虽有发生,但一般并不影响精子通过宫颈管引起继发性不
孕。若宫颈狭窄发生在较高的位置,则可能阻碍精子的通
过而影响受孕。
关于宫颈锥切术后的妊娠率,各个研究报道差别很大,
从14%~78%不等。Buller曾对166例宫颈锥切术后的患
者进行随访,其中61例患者获得妊娠,105例患者术后未
妊娠,作者进一步对这些患者的性生活情况、避孕情况、术
前是否存在不孕因素进行分析,认为宫颈锥切术不会导致
患者的继发性不孕。北京协和医院的一项回顾性分析研究
结果显示,宫颈锥切术前无原发性不孕、年龄≤40岁、未生
育过、有生育要求的35例CIN患者,术后的妊娠率为
74%,宫颈锥切术对其受孕能力无显著影响[1]。Maija
等[2]回顾性分析了芬兰1986—2003年存档的CIN患者接
受宫颈治疗后妊娠情况,在8295例次分娩中,仅150例(1·6%)为体外受精(IVF)治疗后,
与未行宫颈治疗的人群
比较,宫颈锥切术并没有增加IVF风险,研究者认为宫颈治
疗没有对患者的生育能力产生很大影响。但是目前尚未见
文献详细分析锥切的深度和范围对患者受孕能力的潜在
影响。
2 宫颈锥切术对妊娠结局的影响
2·1 宫颈锥切术对术后妊娠结局的影响 关于宫颈锥切
术对妊娠结局的影响,有不同的看法。有的研究认为宫颈
锥切术不会引起未来妊娠的不良结局。Acharya等[3]进行
的配对研究提示,428例CIN患者,宫颈LEEP术后79例妊
娠,与158例对照组相比较,平均分娩孕周分别为38·3和
39·1周,平均出生体重分别为3412g和3563g,两组早产
(分别为11·4%和10·8%)和低出生体重儿(10·1%和
5·1%)的发生率差异无统计学意义。作者认为宫颈LEEP
并没有增加不良妊娠结局的风险;但当LEEP环切直径
25mm时,则术后妊娠发生早产和低出生体重儿的风险增
加。另有学者在排除3个月内的早孕流产、多胎妊娠以及
年龄在40岁以上等混杂因素的基础上,分析56例宫颈
LEEP手术后妊娠妇女,没有发现早产病例,认为宫颈LEEP
操作不会造成早产。
随着宫颈锥切术的广泛应用,目前越来越多的研究认
为宫颈锥切术与术后妊娠发生流产、早产、胎膜早破和低出
生体重儿有关。这种观点是基于两种考虑:其一,宫颈锥切
术切除或破坏了部分宫颈组织会影响宫颈的功能,导致妊
娠后宫颈的机械支撑作用减弱,切除了部分结缔组织可能
使宫颈弹性不足,影响宫颈的伸展功能而引起晚期流产、早
产和低出生体重儿。实际上所切除宫颈管占整个宫颈组织
的比例比切除的深度更为重要。其它病理生理方面的改变
包括再生宫颈组织中胶原的不同组成成分比例亦与宫颈的
功能有一定关系。其二,切除了部分可分泌黏液的组织,造
成黏液分泌减少,宫颈的防御功能受到损伤,宫颈阴道部菌
群的改变,可能使病原微生物侵入而导致炎症等,引起胎膜
早破。
Kyrgiou等[4]对20年来有关宫颈锥切术与妊娠结局的
文章进行Meta分析,涉及MEDLINE和EMBASE收录的27
项研究,结果显示CKC与早产、低出生体重儿和剖宫产相
关,宫颈移行区大环切除(largeloopexcisionofthetransfor-
mationzone,LLETZ)与早产、低出生体重儿及胎膜早破相
关。Albrechtsen等[5]应用队列研究结果显示,宫颈锥切术
后妊娠妇女早产率为17·2%,高于锥切术前分娩妇女
(6·7%)和未行锥切术的妇女(6·2%),锥切术后妊娠妇女
发生晚期流产的风险是未行锥切术者的4倍,早产发生在
孕24~28、28~32、32~36周的风险值分别为4·4、
3·4、和2·5。最近Noehr等[6-7]系统分析了9年间(1997—
2005年)在丹麦552678次单胎分娩和9868次双胎分娩
中,8800例接受LEEP术后患者的妊娠结局,结果显示在
排除了妊娠年龄、是否吸烟、妊娠时婚姻状况等干扰因素后,
无论是单胎还是双胎妊娠,妊娠21~27周发生流产和
早产(妊娠28周后)的风险均增加(单胎妊娠为2倍,双胎
为1·58倍)。但作者注意到,除LEEP手术外,在宫颈破坏
术和活检组患者早产的发生率也增加。因此,早产可能由
LEEP引起,也可能是CIN本身或其它不明因素所致。分
析宫颈锥切术对妊娠结局影响,必须考虑哪些干扰因素可
能影响所得的结果,例如妊娠期间吸烟会增加低出生体重
儿的发生率。而吸烟的妇女患CIN的风险高于非吸烟者,
故前者更有可能接受宫颈锥切治疗,这样宫颈锥切术导致
低出生体重儿的结论可能过度估计了手术本身对妊娠结局
的影响。另外CIN患者由于其在生活方式包括性活动方
面的特征增加了其发生不良妊娠结局的风险。比如与胎膜
早破相关的细菌性阴道病(BV),在CIN患者其较一般人群
更易发生。有研究资料显示CIN患者妊娠后较普通人群
早产率增加[8]。
2·2 可能影响宫颈锥切术后妊娠结局的因素
2·2·1 LEEP与CKC的差异 有一些相关文献比较了
LEEP与CKC对未来妊娠的负面影响。CKC切除过多的正
常宫颈组织,超过宫颈自我修复的能力,易导致宫颈功能不
全。而宫颈LEEP操作的范围小,切除的缺损很快就会被
再生的组织填充,术后该并发症的发病率已大为减少。Ar-
byn等[9]总结了1960—2007年PUBMED上收录的所有关
于宫颈病变治疗与妊娠结局的研究,其中包括一项前瞻性
研究和19项回顾性分析,结果提示CKC可能增加围产期
死亡率及早产和低出生体重儿的风险,而LEEP和激光、冷
冻等物理治疗并没有增加严重不良妊娠结局的风险。
Michelin等[10]回顾性分析了199例CINⅡ~Ⅲ级患者分别
行CKC(102例)、LEEP(95例)及CKC+LEEP(2例)治疗
后的妊娠结局,中位随访时间为10年(最长23年),CKC
和LEEP术后妊娠的流产率分别为26%和5·2%;早产率
分别为23·5%和5·5%,可见CKC术后妊娠流产和早产率
均高于LEEP,作者建议对于有生育要求的患者,优先考虑
LEEP。
2·2·2 锥切的深度和范围 理论上切除组织较多,创面
大,愈合时间长,有可能导致宫颈管狭窄,随着宫颈锥切切
除宫颈组织范围的增加,胎膜早破率和总的早产率也会相
应增加。Sadler等[11]收集了1988—2000年奥克兰市625
例行宫颈锥切(包括LEEP、激光锥切)治疗CIN的资料。
该大样本回顾性病例对照研究发现宫颈锥切并没有增加早
产、流产的风险,但胎膜早破的发病率明显高于普通人群,
且其发病率随着锥切深度的增加而增加,切除宫颈组织深
度≥1·7cm的患者胎膜早破的发生率是对照组的3倍。另
有学者对77例行宫颈锥切术患者的妊娠结局进行回顾性
分析,将锥切深度≤2cm或体积≤4cm3的称为“小锥切”,
而将锥切深度2cm或体积4cm3的称为“大锥切”。结
果表明,大锥切患者妊娠中期流产率和早产率均高于小锥
切,建议大锥切者行预防性宫颈环扎术。另有研究提示锥
切深度1cm,是术后妊娠发生早产或流产独立的危险因子;
对于年轻有生育要求、能完全看到整个转化区的患者,
宫颈锥切的深度为1cm即可,这样可降低未来不良妊娠结
局的风险。对于LEEP环切最大直径为1·8cm,一般不影响
术后妊娠结局;而环切直径为2·5cm时则显著增加术后妊
娠早产和低出生体重儿的风险。另外重复进行宫颈锥切也
会增加不良妊娠结局的风险。
2·2·3 宫颈锥切手术至妊娠的时间 宫颈锥切术后宫颈
组织的再生修复是一个炎性浸润的过程,这个过程可能改
变了宫颈的免疫微循环和妊娠早期的细胞因子环境,或者
留下隐形的感染病灶,导致妊娠后的上行性感染。Himes
等[12]对妊娠间隔12个月和12个月的孕妇进行比较分
析,发现妊娠间隔12个月的孕妇早产率低,差异具有统
计学意义。有学者发现宫颈组织的再生一般是在锥切术后
3~12个月内,避免在这段时间内受孕能够减少早产的风
险。治疗到妊娠之间的间隔时间6个月会使发生早产的
危险度增高30%~60%。可见治疗到妊娠之间的间隔时
间的长短对妊娠的结局有重要意义。
2·3 宫颈锥切术后妊娠的处理 对于曾经接受过宫颈锥
切治疗的患者在其妊娠后,产科医师有必要对其进行特别
的临床关注;另外对于有生育要求的妇女,在其接受宫颈锥
切治疗前应告知手术本身可能会增加晚期流产和早产等不
良妊娠结局的风险。那么宫颈锥切术后以及在其妊娠后监
测宫颈管的长度,能否在一定程度上预测早产等不良妊娠
结局呢?
Crane等[13]对75例LEEP、21例CKC和36例宫颈冷
冻治疗后单胎妊娠的妇女进行阴道超声检查,研究宫颈管
长度是否可以预测自发性早产,结果发现LEEP组、CKC组
和冷冻治疗组妊娠24~30周的宫颈管长度(分别为3·54、
3·69、3·75cm)明显短于低危孕妇(4·21cm),与曾经有自发
性早产史的高危孕妇(3·78cm)接近,说明宫颈锥切与不足
37孕周的自发性早产有关。以3·0cm为界限,经阴道超声
测量宫颈管长度对于曾行宫颈LEEP并发生不足37孕周
早产的阳性预测值为53·8%,阴性预测值为95·2%。因
此,对于曾行宫颈锥切后的孕妇,可通过阴道超声检查测量
宫颈管长度来预测早产的发生。Masamoto等[14]回顾性分
析了47例激光锥切术后单胎妊娠患者孕17和23周时宫
颈管长度与早产的关系,47例患者中9例发生早产,3例发
生晚期流产,以宫颈管长度25mm作为临界值预测早产的
敏感性和特异性分别为75·0%、97·1%。并提出宫颈锥切
术后当宫颈管长度25mm时,局部感染征象如粒细胞弹
性蛋白酶、C反应蛋白、血白细胞计数及阴道细菌培养有助
于预测早产。
3 宫颈锥切术对分娩方式的影响
宫颈锥切后由于创面瘢痕的形成引起宫颈管狭窄,分
娩时是否影响宫颈扩张而造成宫颈性难产,对于足月妊娠
的孕妇,采取哪种分娩方式也是医生关心的问题。从理论
上讲,宫颈手术切除了部分结缔组织,以及创面的修复可能影响宫颈的弹性,
进而影响分娩中宫口的扩张。20世纪80
年代Leiman曾提出小体积的宫颈锥切可增加剖宫产率的
假说。目前多数研究表明宫颈锥切术后并不影响分娩方
式,宫颈锥切术不应成为剖宫产的指征。有随机对照试验
研究CKC、激光锥切和LEEP组的剖宫产率分别为22·2%、
23·5%、33·3%,与对照组比较差异均无统计学意义,三者
总的剖宫产率为25·7%,与普通人群的剖宫产率相似。多
数患者还是由于社会心理因素以及顾虑宫颈锥切术后能否
正常分娩而选择剖宫产。Klaritsch等[15]分析了65例CKC
术后妊娠患者发生早产和分娩期并发症的风险,结果显示
其早产率和胎膜早破率均高于对照组,但两者在分娩方式、
产程时间、胎儿头围、是否发生绒毛膜羊膜炎及应用缩宫素
等方面差异无统计学意义。
总之,从现有的研究资料来看,宫颈锥切术对患者的生
育能力无显著影响,虽然宫颈锥切术是否会增加未来妊娠
流产、早产、胎膜早破、低出生体重儿的风险尚有争议,但更
多的研究表明锥切可能增加不良妊娠结局的危险,其中宫
颈锥切术的术式、深度和手术至妊娠的时间是影响不良妊
娠结局的重要因素。应用超声监测宫颈管长度可能有助于
预测早产。尚没有证据表明宫颈锥切术增加剖宫产率。
